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沖縄への旅 2017年10月15日(日)

  僕が勤務している吉田病院では、毎年職員旅行があります。旅行委員がアンケートを取りながら目的地をしぼり込み、日帰り・1泊・2泊のそれぞれの計画を立てます。僕たちは好きなものに参加できます。ただ仕事を休んでいくので、勤務に支障がない日程のものにしないといけません。内容が自分の興味に合っているのかという問題もあります。僕は今年は沖縄行きの旅行に参加することにしました。
  旅とはいえ、職員旅行ですので、通常の旅とは違います。目的はあくまでも同僚と交流することにあるので、旅の行き先自体はあまり重要ではありません。またツァーでの団体行動ですので、僕個人のペースで動くわけでもありません。準備も全部旅行会社の方がしてくれています。なので個人で行く旅と違ってすごく受け身で、下調べをしないどころか、どこを回るかの把握すらせずに当日を迎えました。「ついていくだけだ」という気持ちがあり、主体性がなかったのです。
  ところが実際に沖縄に着いてみると、旅はどんどんおもしろくなりました。まず良かったのが、現地ガイドの新里さんが非常に博識で、風土や文化の説明にとどまらず、歴史や社会問題についても話してくださったことです。たとえば初日に行った「首里城(しゅりじょう)」では、昔の王の暮らしぶりだけではなく、霊力があるとされた巫女が祈った拝所(はいしょ)について話してもらえました。2日目に行った宜野湾市や嘉手納市では、米軍基地が市の面積に占める割合・基地関係者の住まいと地域住民の住宅のあまりの格差・事故や騒音の問題・どんな戦闘機が発着しているか・基地返還が雇用も改善すること、などを話してもらえました。那覇市内では台風の対策に屋上の貯水タンク設置が義務付けられていること・貯水タンクを経由しての給水の仕組み・沖縄には川が少なく水不足になりやすいこと・昔から住民は節水に気を使ってきたことなどを聞けました。ひめゆりの塔では、米軍の上陸からの進路・知事が降伏を依頼したが受け入れられなかったこと・負傷兵たちの様子・女学生たちの看護・最後になって急に解散の命令が下り、ガマを出てから多くの女学生が殺されたことなどを話されました。どのお話も当事者が乗り移ったかのように話されるのが印象的でした。表面的な解説からさらに踏み込んでいるので、聞く側も興味が湧くのです。
  「恩納村(おんなそん)」に行った時に、歴史の説明の看板に「恩納ナビ(おんななび)」という琉歌(りゅうか)の歌人のことが書いてありました。僕が質問すると、新里さんはスラスラと琉歌の構成(和歌の5・7・5・7・7に対して、8・8・8・6)・女流歌人が多かったこと・恩納ナビの有名な歌・権威をものともしない情熱的な恋の人だったことなどを教えてくれました。その上で「沖縄人の心に触れる深い質問をしてくださって光栄です」と言ってくださいました。僕はそのときに「新里さんは大地の聖霊のような方なんだ」と思いました。地域の文化や風土に深く根ざしていて、こちらに学ぶ気持ちさえあれば、豊かさを存分に分け与えてくれる存在なのです。
  新里さんの説明はバスが通る場所に応じて縦横無尽に続きます。ハブが多いのでうかつに野山に入れないこと・サトウキビの収穫の大変さ・沖縄の信仰の原型は太古からの祖先崇拝にあること・お墓の値段(一族全体のお墓では1000万円から1億円を越えるものまである)などなど。また沖縄は北部・中部・南部で地形や自然環境が違っており、「北部は自然」「中部は米軍基地」「南部は戦跡」が特色なのだそうです。この3つに分けるやり方は古代の三王国のなごりなのだそうです。何事にも歴史的な背景というのがあるんですね。
  ガイドの新里さんの説明以外にも、旅をしていておもしろいと思った点がありました。まずは海外からの観光客や住民の多さです。旅の至るところで中国語や韓国語・英語やその他の言語が飛び交っていました。たとえば「清ら海(ちゅらうみ)水族館」でもそうでしたし、那覇市の繁華街である「国際通り」でもそうでした。それも観光客だけではなくて、お店の店員さんなどにも海外からの人が多いのです。たとえば那覇市にある公設市場では1階の市場で注文した魚を2階の食堂で料理してもらえます。ところが1階の市場でも日本語が母語でない店員さんが多く、2階の店に至っては中国語が主流です。那覇にはチャイナタウンがあるんじゃないかなと思いました。
  沖縄は位置的にも日本とアジアの中継地です。歴史的にも古くからアジア諸国との交易で栄えてきたそうです。海外に対しての門も大きく開かれているのを感じました。おそらくアジアの人たちにとっても来やすいし住みやすいのでしょう。ちなみに空港が非常に大きく、那覇市のすぐそばにあり、モノレール1本で行けるなどアクセスが良好な点も有利です。
  沖縄の近現代史は苦労の歴史です。薩摩藩の支配・琉球人への差別・沖縄戦での壊滅的な打撃・アメリカによる統治・いまだに続く基地問題。貧困の問題も大きいと聞きます。人々がそのなかで苦しみながら、未来的な地域のあり方を作り出してきたのではないかなと思いました。
  自然豊かなリゾートであり、多様性に富んだ文化発信地であり、高い精神性を持った人がいる場所。沖縄は可能性に満ちており、今後ますます発展していくと思いました。    


[追記1] 偶然読んだインターネット上の記事「沖縄から貧困がなくならない本当の理由」(樋口耕太郎)は刺激的な論考でおもしろかったです。沖縄の苦しみは旧植民地の苦しみなのかもしれません。

 

[追記2] 琉歌についてはこのブログの記事「お休みどころ  2010年4月29日(木)」もご参照ください。

 

写真1 那覇市にある首里城の階段。首里城は琉球王朝時代の宮殿だが、第2次世界大戦で破壊された。きわめて精密に復元されている。

 

写真2 首里城は丘の上にあるので、庭園の向こうに那覇市内が見渡せる。

 

写真3 那覇市の繁華街「国際通り」。常に大勢が歩いていて、活気がある。

 

写真4 米軍の嘉手納基地。戦闘機が飛び立つと轟音がものすごい。

 

写真5 パイナップルのような実が付いているが、食べられないそうだ。

 

写真6「万座毛(まんざもう)」の断崖。海外観光客がドローンで写真を撮っていた。

 

写真7 「美ら海(ちゅらうみ)水族館」から沖に見える伊江島。高い理想を持って米軍基地の返還を平和的に進めた阿波根昌鴻さん(あはごん しょうこう、1901〜2002)が生きた島だ。

 

写真8 「美ら海水族館」の大水槽。あまりの人の多さに驚いた。大半は海外からの観光客である。

 

写真9 那覇市にある公設市場。注文した魚を2階で調理してもらえる。

 

写真10 文化村「おきなわワールド」にあった祈りの場である「御嶽(うたき)」。作り物ではあるが、時間が止まったような雰囲気は感じ取れる。

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2017年10月日録1

10/1(日) 娘のやすみ(4歳)の運動会があるので、美紗さんは前日と当日の朝から準備をしていた。しずく(5ヶ月)はまだ赤ちゃんなので、ファミリーサポートの方にお願いして預かっていただいた。美紗さんは保育園保護者会の役員をしているので、朝早くに出かけた。美紗さんのお父さんと僕とでやすみと響(2歳)を連れて出かけた。
  運動会は意外なほどスムースに進んだ。役員の人たちがたくさんいて、準備や片付けにすばやく動くので、競技間の待ち時間が少ない。待たされることがあまりなくてトントンと進んでいくので、飽きずに種目に集中できる。保育園スタッフや保護者会のまとまりがとてもいいのは日頃から知っていたが、こんなところにまとまりの力が出るんだと思った。
  やすみは腹痛があったが、競走や踊りや組体操を上手にしていた。「こんな難しいことまでできるようになったんだ」と、普段は気づかないやすみの成長に驚いた。運動会は1年ごとにあるので、去年の運動会からの1年間の変化を見ることができる。子どもの進歩は速く、それに僕の頭がついていけないほどだ。もう赤ちゃんではないのだ。 
10/3(火) 人吉市にある「ハローワーク球磨」の方たちとは以前から交流がある。職員の方たちが吉田病院に勉強に来てくださったり、地域の課題をいっしょに話したりしてきた。ハローワークの利用者のなかには精神疾患が疑われる方もいるし、治療を受けながら雇用を目指している方もいる。就労支援と医療支援はつながっていかないといけないが、いままでは連携が少なかった。
  交流の積み重ねのなかから、ハローワークの方たちが「精神障害者雇用促進セミナー」を企画してくださった。主に地域の事業所の人事課や総務課などの方を対象に、精神障害者の雇用に取り組む際に求められる知識やノウハウを提供するための会だ。60人くらいが集まってくださった。
  来年度から障害者の法定雇用率が引き上げられ(2→2.2%)、その後さらに引き上げられていく方向にあるそうだ。従来は身体障害者や知的障害者の雇用が多く、精神障害者の雇用は少ない傾向にあったが、今後は精神障害者の雇用がぐっと増えていくはずだ。現在は仕事に対して人が足りない状況で、労働者の確保にどの事業所も苦労している。なので地域の事業所の方たちも関心を持っていてくださるのだろう。
  僕はうつ病について話したが、それだけでなく精神障がい者の雇用に関する現場の苦労や疑問を出していただきたかった。幸いなことに質問がたくさん出て、突っ込んだ話をすることができた。結局「同僚の人たちに誤解があるときにどう周知するか?」とか、「トラブルになった際にどうするか?」といった「周囲との関係」が事業所の悩みとして多い。「精神障害になじみがなく、イメージしにくい人が多い」というのが根本的な課題だが、これは研修会や衛生委員会などで地道に伝えていくしかないのだろう。
  「球磨村家庭教育講演会」に招いていただき、発達症の支援について話した。球磨村の教育委員会や学校の先生方とは普段から交流がある。講演会には保護者の方たちや先生方が来てくださっていた。会場の思いが熱いほど、僕の余談も増えるのだが、この日も講演資料はなかなか進まなかった。でも会場に熱心な人が多いのはよくわかった。子どもの支援体制は全国的に共通なものが少なく、市町村ごとの工夫がいる。球磨村全体での議論が活発化すればすばらしいと思う。

 

写真1〜2は「さざなみ保育園」の運動会の際に撮った写真です。娘のやすみが通っています。


写真1 テントでお弁当を食べる。

 

写真2 まもなく踊りが始まる。

 

写真3 しずくは寝返りを上手にできるようになった。

 

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2017年10月日録2

10/4(水) 僕が休日に仕事を入れるので、息子の響を遊びに連れていく機会が少ない。この日は時間ができたので、人吉市にある「村山公園」に出かけた。毎日通勤の際に横を通るなじみの場所だが、丘や池があって自然の中で遊ぶ感覚がある。遊具もたくさんあるので子どもも飽きない。この日はたまたま小学生たちが社会見学の途中のお昼休憩に立ち寄った。普段は比較的静かな公園が、一気に子どもでいっぱいになった。高い遊具のうえに登ったり危ないことをして叱られる子もいたが、子どもたちは響に上手に配慮してくれていた。特にいっしょに遊ぶわけではないが、響が来たらよけてくれたり、つきあってくれたりした。小学3年生でも年下の子どもをうまくあやせるんだなぁと感心させられた。
映画DVD『ガーディアンズ・オブ・ギャラクシー:リミックス』(ジェームズ・ガン監督、2017年、アメリカ)を観た。1作目に感動したのだが、やはり2作目もおもしろかった。随所にポップ音楽の名曲が入るのだが、有名曲ばかりではない監督独自のセレクションで、音楽への深い愛情を感じる。基本的にはお笑い映画なのだが、なぜか人生の深みに入り込んでいく。悲劇と喜劇、まじめとおちゃらけ、深さと軽み、といった反対の要素が結合しているので、感情が大きく揺すられる。映画に限らずいい芸術には、人間の感情の振幅を大きくする作用があるのではないかと思う。
10/6(金) 以前美紗さんが買っておいた花火が少しだけ残っていた。寒くなる前にと夜に庭で花火をした。やすみは花火の先に火をつけてジッと持っていることができる。前は僕たちがいっしょに持たないとできなかったのに…。響もおもしろがって炎を見ている。花火と言うのは何の役にもたたないし、短い時間しか続かないものだが、「一瞬のきらめき」をみせてくれるので僕たちが入り込むのだろう。まるで生きていることそのものの象徴のようだ。
10/11(水) 息子の響は映画『トイ・ストーリー』シリーズが大好きだ。言葉をほとんど話せないときから、キャラクターの名前(「バズ」など)をつぶやいていた。2歳半のいまも好きなことには変わりがない。ただおもしろいのは、DVDの特典映像である映画のメイキング画像が好きなことだ。何度も何度も繰り返し観るので、美紗さんが不思議がっている。吹き替えがないので言葉も英語だし、意味がわからないはずなのだが、製作チームの様子などに見入っている。響は集団で何かを作ることに関心があるのかもしれない。幼児にも興味関心に自分なりの方向性があっておもしろい。
10/12(木) 人吉市の隣のえびの市には近いのに案外行くことが少ない。息子の響を連れて家族でえびの市に出かけた。時間ができたので、コスモスなどのお花畑で有名な「生駒高原」に行ってみることにした。ところが近づくにつれもやがかかったような状態になっている。「そう言えば火山の新燃岳(しんもえだけ)が昨日爆発したね」と途中で美紗さんが気づいた。
生駒高原の駐車場に着くと、灰が舞っていた。桜島に馴染んで育った美紗さんは火山が噴火していても全然驚かないが、やはり僕にとってはビックリだ。地域の農家の方たちは灰が降って大打撃を受けているだろう。火山があるから温泉もあるわけだが、やはり恐ろしいと感じた。
10/14(土) 映画DVD『きっと、うまくいく』を借りた。長く劇的な物語で、大河ドラマ1年分のダイジェストを3時間ほどに縮めたような凝縮性があった。優れた映画には人生の多様な側面が映しこまれるが、誕生・成長・友情・就労・恋愛・育児・病気・死といった人間生活の大部分が映画に入っていて驚かされた。また歌・踊り・ドラマ・空想・悲劇・喜劇といった芸術形式の上でもさまざまな要素が含まれている。高い評価を受けている作品だが、たしかに傑作だと思った。

 

写真4 人吉市の「村山公園」にて。カシの樹にもたれかかる響。

 

写真5 夏の最後の花火。

 

写真6 えびの市の「生駒高原」にて。霧島連山の火山である「新燃岳(しんもえだけ)」の噴火で灰が降り、曇ったようになっていた。

 

写真7〜9はえびの市にある食事処「かくれの里 あら木」(〒8996104鹿児島県姶良郡湧水町川西1280-3、電話0995754102)にて撮った写真です。


写真7 通常の里山の風景の一角にお店がある。お店と言われないと通常の家と区別がつかない。

 

写真8 店内には装飾品や小物が美しく配置されている。

 

写真9 手作りのアーモンドラーメンは香ばしく、濃厚な豚骨スープを味わえる。

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2017年10月日録3

10/22(日) 球磨支援学校の文化祭である「くましえん祭」に出かけた。台風の接近のために時間を短縮して開かれると連絡をいただいていたので、参加者も少ないだろうと思っていた。ところが実際についてみると大変多くの人が集まっていた。生徒たちの製作した紙や陶器などの作品販売ブースも非常に多く、とても回り切れなかった。あまりの充実ぶりに驚かされた。
支援学校は従来は知的発達症を持つ子どもを中心に受け入れていたと聞いているが、現在では入学する生徒が多様化している。地域の学校の発達症支援のセンター的な役割も果たしており、ニーズは増える一方だ。僕はこの春から学校医をしており健診に訪問したことがあるが、生徒たちがとても生き生きしていて驚いたことがある。先生方もやりがいを感じておられることだろう。
10/25(水) やすみの通う保育園にサーカス団「木下大サーカス」の熊本公演のチラシが張り出されていた。僕は一度もサーカスを実際に見たことがなかったが、映画や絵画で道化を見ることはよくあり、以前から興味を持ってきた。サーカスはどんな夢の世界なのだろう?家族で相談し、この日の公演を見に行くことができた。
大きなテントのなかで開かれるところは予想どおりだったが、内容は僕のイメージとは大きく違っていた。「ピエロが奇術をする」といった場面は少なく、「アスリートが人間の能力の限界に挑む」といったオリンピック的(?)な場面が多かった。高所での逆立ちや空中ブランコなどは、見ているこちらが怖くなるような荒技が多かった。これではいつか団員の人たちがケガをしてしまうのではないかと心配になった(命綱が予想以上にしっかり使われていたが)。
もう一つ意外だったのは、出し物の幅が広かったことだ。踊りもあれば、マジックもあり、動物の芸もあれば、お笑いパフォーマンスもある。いろいろな楽しいことを組み合わせてある「総合的なショー」だった。奇術や曲芸と言うよりも、美を感じさせる演目が多かった。
人間の運動能力には限界があるので、運動的な出し物だけではサーカスは続かないと思う。むしろ「非日常的な空間」を体験できることが大事で、いろんな出し物があっていい。おそらく将来的には歌や踊りをたくさん含むミュージカルのような形式になるのではないかと思った。アート的な創造能力に関しては、人間は無限に多様なものを作り出せるし限界がないからだ。
10/26(木) 錦町の特別支援教育講演会に招いていただいた。主催者が事前に話しに来てくださり、子どもと保護者が安心できる子育て支援をテーマにしてくださった。僕の日々の子ども診療も「子どもと保護者と学校の先生たちの安心」を目指していくべきだと教えていただいた。主催者が熱心な講演会は必ず成功するが、この日も200人近い保護者や保育士・教員の方たちが参加してくださり、盛り上がった。僕自身も普段は話さないような余談を次々話してしまい、自分でもびっくりだった。いっしょに行った同僚のソーシャルワーカーにも、スピーチをしてもらえた。熱心な主催者には話す側を伸ばす作用がある。地域の人たちの安心を医療は目指していく必要があると思う。

 

写真10〜11は球磨支援学校の文化祭「くましえん祭」で撮った写真です。


写真10 フェルト作品の販売場。生徒たちの作ったものを販売する場所がたくさんあり、回り切れなかった。

 

写真11 ダンスの発表。にぎやかだった。

 

写真12 「木下大サーカス」の熊本公演会場。大変な人だった。ハラハラすることの連続で、非常に見ごたえがあった。

 

写真13 鹿児島県姶良市の「高岡公園」。遊具が非常に充実している。加治木の特産であるニンジンのデザインだそうだ。

 

写真14 高岡公園の展望台。桜島や錦江湾、それを取り巻く山々など、鹿児島の風景が見える。

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強度行動障害の研修に参加する1 2017年9月14日(木)

  「強度行動障害」という言葉をご存じでしょうか?これは医学的な用語ではなく、主として重度の発達症に関わる福祉現場から出てきた言葉だそうです。大まかに言えば、「自傷行為や他害行為、危険な行動などがしょっちゅう起こり、特別な対応が必要な状態」を指しています。文字だけで読むとサラッと読めてしまいますが、本人・他の入所者・施設スタッフの安全を守るために大変な注意とエネルギーを要する深刻な状態です。
  僕が勤務している吉田病院にも発達症や身体障がいの方がたくさん受診されます。入院もよくあります。強度行動障害のレヴェルの方は少ないですが、入院される方には自傷行為や他害行為、浪費、盗み、性的な問題などがよくみられます。また背景に理解力の低下やこだわりの強さなどがあるので、なかなか対策を立てにくいのです。さらに精神薬の効果にも限界があり、あくまでも対症療法的に使われているのが実情です。
  一般的に言えば、重度の発達症の方の治療は難しいと言えます。ですが地域ではすごくニーズがあるのです。なので僕は「どうすれば重度の発達症の方の衝動行動を軽減できるのだろう?」と以前から思ってきました。少しでも改善できる方法があるなら、病院や施設のスタッフたちも絶望せずに済むと思うのです。
  そう思っていた時に、「強度行動障害を持つ自閉症及び知的障害児(者)に対する行動療法研修会」の案内が来ました。会場は佐賀県にある「肥前精神医療センター」です。以前にも2回研修に行ったことがある病院ですので、行くのも気が楽です。研修は2日間ですので、家族で泊りがけで行ってみることにしました。ただ病院の勤務日を2日間開けるのは、仕事がたまってしまって後が大変なのですが、我慢することにしました。
  9月14日の研修初日は午後からです。午前中に早くついてしまったので、会場から車で20分ほどの公園「わんぱく王国  そよ風の丘」(〒8420201佐賀県神埼市脊振町広滝1472, 高取山公園、電話0952519020)に行きました。山の急斜面を利用してかなり長い滑り台が設置されています。残念ながら上に上るリフトは土日祝日しか運行されないとのことでしたので、子どもたちと歩いて登れる範囲で遊びました。滑り台とアスレチックが組み合わさったような遊具で、子どもたちは興奮していました。
  いよいよ研修です。ちょっと意外だったのは、医師の視点からの研修があまり多くなかったことです。内容的にも概論といった感じでした。一方で内容が非常に充実していたのは、看護の研修と、通所施設の方の講演、ソーシャルワーカーの方の研修でした。これがまさに強度行動障害の支援の本質を表していると思います。診断や投薬面での進歩は現代はあまりなく、むしろ日々の行動の指導や特性への配慮、入所や通所施設の充実の側面が大きく進展しているのです。
  環境面での配慮・行動改善へのアプローチ・療育的なアプローチ・福祉施設との連携の4つを取り入れているところが、病院としては珍しいところではと思いました。これはなにも強度行動障害に限ったことではなく、今後も精神科病院全体の進むべき方向性だと思います。これらを充実させると、発達症の人が入院した際にも多面的にアプローチできるのです。職場の仲間たちといっしょに、少しずつ取り入れていきたいなと思いました。

 

写真1〜2は佐賀県にある公園「わんぱく王国 そよ風の丘」で撮った写真です。


写真1 山の斜面を利用して、長いスライダーが設置されている。

 

写真2 すべり台を滑るだけではなく、アスレチックスの要素もある。斜面が急なので怖い。

 

写真3 会場の様子。入所施設や通所施設のスタッフ、精神科看護師など多様な立場の人たちが集まっていた。

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強度行動障害の研修に参加する2 2017年9月14日(木)

  以下は研修で学んだことのまとめです。要約ではなく、僕にとって興味深かった講義のなかの興味深かったことだけを取り出してあります。また事例報告やグループワークについては少ししか書いていませんが、実際にはそれらがいちばん勉強になりましたし、楽しかったです。いろんな立場の人と話せるのが良かったでした。


強度行動障害を持つ自閉症及び知的障害児(者)に対する行動療法研修会(2017.9.14〜2017.9.15)
●「強度行動障害の医療機然杵澄繊廖偏鯏沈薹叩
・病棟では激しい自傷・異食・他害などがよくみられる。
・強度行動障害を持つ人の約8割は自閉スペクトラム症+(最)重度知的障害。
・強度行動障害の支援の歴史を見ると、施設や病院中心  ⇒  入所施設中心  ⇒  地域生活支援、と移行してきている。  
・精神科病院は発達レヴェルに応じた支援が弱い面がある。
・強度行動障害は医学的な診断名ではなく、状態像である。定義の一つに以下のものがある。「直接的他害(噛みつき、頭突つきなど)や間接的他害(睡眠の乱れ、同一性の保持例えば場所・プログラム・人へのこだわり、多動、うなり、飛び出し、器物破損など)や自傷行為などが、通常考えられない頻度と形式で出現し、その養育環境では著しく処遇困難な者をいい、行動的に定義される群である」(飯田雅子ら、1989)。
・医学的な診断は以下のように多面的に行う。\戸茲両祿果勝知的・発達レヴェル。E喘罎ら合併してきた精神疾患。た搬療な合併症。
・知的障害の合併精神疾患としてはうつ病が多い(1〜3%程度)。ただし症状には典型的なうつ病とは異なる部分がある。他にも双極性感情障害、強迫性障害、統合失調症などがあるが、いずれも典型的なものとは異なる面があるので注意が必要。
・行動障害の理解の枠組みとして、「氷山モデル」がよく使われる。これは目の前の問題行動に注目するのではなく、背景にある本人の特性と環境の相互作用に注目する見方である。
・自閉症や知的障害の人が行動障害を起こしやすい環境としては、以下のようなものがある。見通しがきかない、やることがない、命令される、スケジュールの急な変化、簡単すぎる課題や難しすぎる課題、衣食住に関する不快。
・行動療法とは行動を変化させるための技法の集まりである。大きく分けて、行動に至る前の部分に注目・活用するもの(レスポンデント条件付けに基づくもの)と、行動の結果に注目・活用するもの(オペラント条件付けに基づくもの)がある。
・病棟の構造によって違いはあるが、入院の意義には以下のようなものがある。緊急避難的な本人の保護、家族や施設スタッフの休養、身体合併症への対応、行動や情緒面の状態評価、薬物調整、強度行動障害のリセット、行動療法による介入。
・薬物療法に関しては、以下の点に注目して、少量から始めて少しずつ増やしていく必要がある。大量処方は望ましくない。目標(軽減したい症状)をはっきりさせる。自覚症状を訴えることができない人が多いため、副作用に気づきにくい。脆弱性があり、もともと副作用が出やすい人も多い。
・出現しやすい身体合併症には以下のものがある。てんかん発作、イレウス、外傷、皮膚疾患、齲歯、呼吸器感染症。
・絵カードなどを利用した視覚支援(構造化と呼ばれる)も有効。
・強度行動障害医療の課題には、高齢化と身体合併症増加、地域移行の促進、などがある。


●「ASDの理解と支援の概要」(西村泰亮)
・自閉スペクトラム症の人の認知的な側面の特徴には以下のものがある。生活の中で混乱しやすい。他者の言動の背後にある気持ちや意図を読み間違え、極端なとらえ方をしやすい。一度思い込んだことをなかなか修正できない。未整理なまま蓄積している強い感情とその場面がセットになり、小さなきっかけで生々しく再現される傾向がある。
・自閉スペクトラム症人の感情的な側面の特徴には以下のものがある。感情が極端な形であらわれやすく、気分が極端に上がったり下がったりしやすい。なので抑うつ状態、躁状態、強度の不安状態、爆発的な怒りなどがみられやすい。
・環境の意味をわかりやすく整理して伝えること(構造化)が支援において重要である。
・視覚化も大切である。書字情報、写真、絵、具体物などを活用する。
・支援のポイントには以下のものがある。こだわりや好みを利用する。予告を徹底する。落ち着くための場所(カームダウンエリア)を用意する。新しい行動の形成にむかって少しずつ段階的に進めていく。望ましい行動は具体的にほめる。望ましくない行動は、より適応的な行動に変形させる。禁止をする際には、代わりの行動を提示する。他者への関心を育てる。コミュニケーション技術を段階的に高めていく。感情や衝動のコントロールなど自己管理能力を育てる。肯定的な自己像を描けるように支援する。


●「行動療法と自閉症支援」(山下葉子)
・行動療法の考え方では、以下の2つの視点から、適切な行動を増やし、不適切な行動を減らそうとする。ヾ超を整える。適切なフィードバックを行う。
・手順は以下の通りである。_霪の目標である行動を決定する。▲侫ードバックに使うもの(強化子)と使い方を決める。L槁弦堝阿隆兒,筏録を行う。ぬ槁弦堝阿髻屬っかけ」「行動」「結果」に分けて分析する。ゴ超やかかわり方を工夫する。Ν〜イ魴り返す。
・目標行動を決める際には、できるだけ具体的に表現することを心がける。「食事中に席を立たない」といった否定文ではなく、「椅子に座って食事をできる」といった肯定文で表現する。
・強化子にはシールやポイント、本人の好きな物や活動などがある。
・不適切な行動を減らそうとするとき、決して罰は使わない。
・行動の結果として起こっていること(機能)には以下のようなものがある。好きな感覚が得られる、スタッフの注目を得られる、嫌な活動から逃避する。例えば同じ「自分の頭をたたく」という行動にも、上記のどの機能が起こっているかによって、介入の仕方が違ってくる。


●グループワーク1「目標行動の設定の仕方」
・起こっている問題のなかから課題をいくつか抽出し、そのなかでどの課題に介入していくかを決める。そのうえで目標行動を記述し、強化子も決める。


●強度行動障害の看護(青山瑞穂)
・国立病院機構の役割として、民間病院・施設・在宅ではアプローチが困難なケースの医療がある。
・強度行動障害に対応する病棟が、現時点では全国で9施設、700床ある。
・強度行動障害を持つ人たちは、施設や精神科病院などに4000人以上入所している。
・主病名には(最)重度知的障害・自閉スペクトラム症・てんかん・脳性麻痺が多い。
・行動障害の内容には、粗暴行為・パニック・騒がしさ・多動・排泄の問題・食事の問題・睡眠の問題・物壊し・こだわり・他害行為・自傷行為などがある。
・看護目標には〃鮃管理、∋故防止、9堝鮎祿欧悗梁弍、の徹蕕悗了臆叩↓タ邑△梁砂鼎ある。
・健康管理においては、身体ケアや検査の実施が大切である。うまく訴えられない人が多く、また感染症などの身体疾患への脆弱性を持っている人が多い。
・事故防止においては特に仝輒瑤遼瓢漾↓異食の防止が重要である。異食の対象は無数にあり、特に衣類や食器(スプーン・箸・フォークも含む)に注意する必要がある。
・行動障害への対応としては、々堝偉屠,亡陲鼎統一された対応、構造化の視点からの対応、などがある。


●「強度行動障害の療育」(酒井英佑)
・「療養介護(重症心身障害病棟)」とは、医療機関であり、障害福祉サービス事業所でもある。医療と福祉の両面を兼ねている。
・療育介護の強みとして、療育を提供しながら医療を行えることがある。
・肥前精神医療センターで行われている療育の内容としては、以下のようなものがある。散歩・園芸・遠足・粗大運動・手芸・製作・貼り絵・ワーク・調理・スヌーズレン・アロマトリートメント・カラオケなど。
・参加人数の点からみると、集団療育(20名以上)、グループ療育(4〜8名)、個別療育(1〜2名)に分かれる。
・視覚化・構造化・スケジュールの明確化・強化子の活用などが大切である。


●「実践報告ー強度行動障害への対応ー」(黒木麻美)
・激しい行動障害を持つ利用者への対応の報告。
・視覚化や構造化を徹底している。ツールもここに応じて手作りしている。布をビリビリ破いてイライラを発散できる「ビリビリボックス」、排泄について理解するための冊子、言いたいことをカードを手にして伝えられる「コミュニケーションカード」などが紹介された。
・さまざまな支援を通して、行動障害が減っただけでなく、本人の笑顔や活動範囲が増えている。


●「グループワーク◆
・介入が上手くいかない時の、方向修正のやり方を検討した。


●「強度行動障害の地域移行」(井村裕司)
・退所先には、在宅、施設、精神科病院があるが、入院中に死亡する方もある。
・退所先の決定は時間がかかり、二転三転することも多い。
・家族支援が重要である。
・地域の施設との連携やバックアップも大切である。

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北海道への旅1 2017年9月22日(金)

  年に1度だけ1週間の夏期休暇があります。海外などへ遠出をするチャンスはこのときだけですので、毎年楽しみにしています。ただ子どもが3人になり、娘のしずくもまだ小さいので、海外へ行くのはあきらめることにしました。
   日本でどこに行きたいかを美紗さんと話してみると、「北海道に行ったことがないから行ってみたい」とのことでした。南国育ちの美紗さんは北日本に行ったことがほとんどなく、以前僕と行った山形県が最北なのでした。僕自身はいままでに北海道には2,3回行ったことがありますが、用事をしに行った感じであまり印象がありませんでした。楽しめる旅になるのかはわかりませんでしたが、目的地を北海道にしてみることにしました。
  行き先ですが、子どもたちが動物園を好きですので、旭川市の旭山動物園に行くことにしました。僕は知りませんでしたが、動物園の展示法などに変化を起こしたということを美紗さんが知っていました。また「広々とした丘陵地を見てみたい」というのが美紗さんの希望でしたので、旭川市の周辺にある美瑛町や富良野市にも行ってみることにしました。ガイドブックを見ても、人気のある地域のようです。飛行機の便は札幌空港が圧倒的に便利なのですが、幸いなことに旭川市に空港がありましたので、旭川空港を起点にすることにしました。
  ところが問題が1つ起きました。行き先を考えることにもたもたしている間に宿が埋まってしまっていたのです。富良野市の南にある勇払郡の「トマム」という施設に2泊しようと思っていたのですが、満室で1泊しか取れませんでした。富良野市や美瑛町の宿もすでに埋まっているところが多くありました。美紗さんがインターネットであれこれ検索して、なんとか宿を決めました。
  もうひとつの問題は子どもたちの世話をどうするかということです。飛行機に乗った際など、3人がそれぞれ寝たりすると、美紗さんと僕だけでは手が足りなくなるのです。たまたま美紗さんのご両親と話すことがありましたので、ご両親にいっしょに来ていただけないかお願いしてみました。美紗さんのお父さんは非常に真面目な方で、仕事一筋で旅行はほとんどされずに来ています。最近引退されたので、ちょうど旅に誘うチャンスだったのです。遠慮されるお父さんをなんとか説得して、いっしょに出かけられることになりました。
  旅に行くことが決まってからは、どこを回るかの計画を僕もいっしょうけんめい作りましたが、自分自身に強い動機がないせいか、どこか美紗さん任せで動いてしまったようなところがあります。おそらくいい旅になるだろうとは思っていましたが、どうなるかよくわからない面もありました。気持ちにちょっと中途半端さがありながらの旅のスタートになりました。

 

写真1 旭川空港に着いた。

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北海道への旅2 2017年9月22日(金)

  北海道への飛行機は羽田乗り継ぎで、それぞれ1時間半ぐらいの飛行時間でした。僕だけなら普通の移動ですが、子どもたちにとっては大変です。あやしたりおもちゃで遊んだりしながらなんとか時間を持たせました。
  初日の目的地は「旭川市 旭山動物園」(〒0788205北海道旭川市東旭川町倉沼、電話0166361104)です。通常の動物園と比べて動物の動きを生き生きと感じられることで名高いです。ところが運の悪いことに、僕が動物園にいる間に病院の案件をめぐって7回ぐらい長い電話で協議しないといけなくなりました。結局僕は電話でやり取りしたことしか記憶に残らなくなってしまいました。
  とはいえ旭山動物園の工夫は感じ取れました。まず驚いたのは値段の安さで、中学生以下は無料で、大人も820円です。職員さんは親切で、「ようこそ精神」が感じられました。動物の展示でおもしろいと思ったのは、「正解がない」というところです。「みんながガラス越しに動物の同じ姿を見る」というスタイルではなく、いろんな角度から動物が見れるようになっており、見る人それぞれが違った姿を見ていいような感じです。「それぞれの人が、それぞれのやり方で、動物の存在を感じ取ってほしい」というスタッフの意思を感じました。
  また動物と人間の折り合いの付け方を考えさせる展示が多かったのも印象的でした。絶滅に近づいていっている種類についての記載や、人間に害を及ぼす動物の記載もあります。漠然とした動物愛や、センチメンタルなかわいそうさなどをかもしだすことではなく、動物のリアルな姿を見てもらうことに展示が集中している感じです。なので自然と視点が広がっていきます。動物行動学や環境保護活動、人類の未来、動物園の歴史、動物多様性の意味など周辺領域への関心が生まれてくるのです。体験型で問題提起型の動物園だと思いました。
  翌日は旭川市の隣の美瑛町に行きました。美瑛町は丘の風景で名高いのですが、どこに行っていいのかよくわからないので、ガイドブックで見たお花畑「ぜるぶの丘」(〒0710200北海道上川郡美瑛町大三、電話0166923160)に行ってみました。広いお花畑は歩いて回るのは大変なので、バギーに乗って回る人が多いです。僕たちは一行7人なので乗りきれません。どうすればいいかをスタッフの方に尋ねると、親切な方で、トラクターのような乗り物で僕たちを乗せて回ってくださいました。
  この方に教わったことがいくつかあります。.薀戰鵐澄爾浪峇が終わったので、来年咲かせるために根元で切ってある。白樺の樹はやせた土地に生える。H瑛町は香川県と同じくらい広い。しかし人口は1万1千人ほど。と瑛町の丘の風景が有名になったのには、写真家の前田真三(1922〜1998)の仕事の影響が大きい。美瑛町のもともとある自然を、人々が働き生活しながら変えていった結果が、美しさになっているんだと思いました。

 

写真1〜2は「旭川市 旭山動物園」で撮った写真です。


写真1 クマのコーナーには、クマと背丈を比較できるような展示があった。

 

写真2 ペンギンの泳ぐ姿を間近に見ることができる。

 

写真3 「ぜるぶの丘」。お花畑の周りをバギーで走ることができる。

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北海道への旅3 2017年9月22日(金)

  次に同じ美瑛町にある「ファームズ千代田」(0710200北海道上川郡美瑛町春日台4221、電話0166927015)に寄りました。そもそもは昼食が目的だったのですが、レストランがツァー客で満員だったので、敷地内の「ふれあい牧場」に行きました。ふれあい牧場にはヤギや羊やうさぎなどがいて、エサをやったり抱いたりできるようになっています。娘のやすみは大喜びでした。広大な敷地で牛の放牧をしている牧場ですので、牛肉や乳製品を中心としたランチもすばらしかったです。
  泊まったのは「星野リゾート トマム」(北海道勇払郡占冠村中トマム、電話0167581111)という施設です。トマムというのはアイヌ語の地名(湿地や泥炭地の意味だそうです)であり、非常に印象的な音の響きですが、この巨大な山岳リゾートの名前でもあります。広大な林の中に突然高層タワーが現れたり、かなり大きな屋内プールがあったりします。僕たちは行けませんでしたが、気球に乗れるところがあったり、早朝に山頂から雲海を見れる場所があります。敷地内にアトラクションが点在していて、バスで移動しながら体験していく感じです。このようなテーマパーク型の宿泊施設が今後はもっと増えていくと思われます。現代人は「安全で快適な冒険」に飢えているのかもしれませんね。「安全」と「冒険」とはそもそも矛盾しているのですが…。 
  最後の夜に泊まったのが、美瑛町にある「ペンション木のうた」(〒0710221北海道上川郡美瑛町美田夕張、電話0166925592)です。ここは民宿に近い小規模な宿で、ご夫婦で運営されています。内装が洗練されているのでおとぎの国のような雰囲気があります。現実と夢とが織り合わさった感じです。
  絵本コーナーが非常に充実しています。やすみが『ヘンゼルとグレーテル』(作:グリム兄弟、絵:飯田正美、訳:天沼春樹、パロル舎、1997年)を読んでというので、朗読をしました。ヘンゼルとクレーテルは以前も読んだことがあったはずですが、残酷な児童虐待の話であることに驚いてしまいました。児童虐待の問題は大昔からあったのですね。
  帰る日の午前に最後に美瑛町の丘の風景を見て回りました。広大な丘が波打つように連なっていて、見渡す限り牧草地やトウモロコシ畑、お花畑などが広がっています。僕がイギリスの田舎で見たような、どこまでも続く荒れ地の丘陵地とは違いますが、同じような広々とした風景です。空がすぐそこにあるように近いです。空間の大きさに感動してしまいました。
  北海道の歴史はアイヌの人々への侵略という不幸な側面を持っています。今回の旅ではアイヌのことを学べずに残念でしたが、地名の響きのおもしろさから、少し触れられた気がしました(トマム、シムカップ村など)。アイヌの人々が大事にした自然が、形を変えて現代のリゾートになっているのでしょう。
  今回の北海道旅行は僕自身が熱く望んだものではありませんでした。ですが実際に行ってみると僕が好きな風景にたくさん出会えました。大きな「空白の空間」に、僕の心はなぜか喜びます。ふるさとに帰ったような感じがなぜかするのです。
  しかも今回は家族でそれを味わえました。もはや自分1人の旅ではなく、家族といっしょの旅なのです。そこに僕の成長の余地がある気がしました。「自分の個性を発揮しすぎない良さ」というものがあると思うのです。家族チームで冒険や探究をしていきましょう。また遊びやリラクゼーションも取り入れて進んでいければと思います。

 

写真1〜2は「ファームズ千代田」で撮った写真です。


写真1 やすみはヤギにエサをやることができた。

 

写真2 ウサギもいた。

 

写真3 トマムの部屋から撮った写真。広大な敷地にアトラクションが点在している。

 

写真4 富良野市の風景。このような牧草地があちこちにある。

 

写真5 「ファーム冨田」にて。花の色が鮮やかだ。

 

写真6〜9は「ペンション木のうた」で撮った写真です。


写真6 ウサギがいる。写真は宿のおかみさん。

 

写真7 おとぎ話のような建物。

 

写真8 絵本やおもちゃのコーナーがある。

 

写真9 静かにゆっくりと夕食をいただくことができる。

 

写真10 美瑛町の丘の風景。空が近くて雲に躍動感がある。

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2017年9月日録1

9/1(金) 先日産業医として管理職の方々に話す機会があった。現在ではハラスメント対策が進んでいていいことだが、一方で管理職としてどう部下を指導するかが問題になっている。極端なケースでは、正当な指導をした管理職が部下から「パワハラ」として訴えられてしまう。時代によって上司と部下の力関係は変わるのだろうが、難しい問題があることには変わりはない。さらにメンタルヘルス問題が関わってくると、事態はさらに複雑になる。今後は精神科スタッフが労働紛争に関わらないといけないことが増えると思われる。
9/3(日) 子どもたちを遊びに連れていく場所を探していたときに、美紗さんが「グリーンランド」(〒8640033熊本県荒尾市緑ケ丘、電話0968661112)のプールが3日まで開いていることを見つけた。もう夏も終わりでプールは無理と思っていたので、喜んで出かけた。人吉は熊本県の南の端で、グリーンランドのある荒尾は北の端なので、高速道路でも2時間以上かかる。距離は遠いが、かなり大規模なテーマパークで、何日もかけないと回りきれないほどの遊具やアトラクションがある。プールも種類がいくつもあり、波があったり、流れがあったりして退屈しない。子どもにとっておもしろい遊びは、運動や知性の発達を促進するようにできている。いい遊園地というのは、教育施設に近づいていくのかも知れない。
9/5(火) 湯前町の教育支援委員会に参加した。毎年思うことだが、湯前町は子ども支援がきめ細かい。会議の趣旨は特別支援教育が必要かどうかを話し合うことなのだが、会議とは別に本人・家族との面談を行い、子どもの学校生活全般の課題や家族の不安などにまで丁寧に対応している。一般的に大規模な市町村になるほど件数が多くなり、重症なケースしか面談に上がってこない傾向がある。湯前町は小規模な町(人口約4000人)だからこそできていることだが、すばらしいと思う。
9/6(水)ときどき子どもたちを連れて食事に行くのが、「相良藩  田(でん)」(8680022熊本県人吉市願成寺町404-1、電話0966246556)だ。田は古民家を利用した食事処で、建物の雰囲気だけでも非常に落ち着く。またメニューは御膳ぐらいなのだが、御膳の内容がいつも変化しており、和食のおいしさを堪能できるので飽きが来ない。一見派手さはないが、味わうごとに好きになっていくところが、ほんとうにいいお店の証なのだろう。

 

 

写真1〜3は熊本県荒尾市のテーマパーク「グリーンランド」に行った時の写真です。


写真1 プールは波のあるものや流れのあるものなどいくつも種類があった。

 


写真2 大きな立体迷路もある。突破のカギを見つけないと、何度も同じところをぐるぐる回ってしまう。

 


写真3 園内には幼児から大人までが楽しめるように多彩なアトラクションがある。


写真4〜6は人吉市にある食事処「相良藩  田(さがらはん  でん)」に行った時の写真です。


写真4 入口の様子。古民家を利用してある。

 

写真5 ガラスの窓がきれいだが、冬はすきま風が寒そうだ。

 


写真6 メニューはあまりなく御膳が中心だが、毎回内容が変化しており、飽きが来ない。

 


写真7 娘のしずくは4カ月になった。

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